El soporte cardinal ECMO brinda a los pacientes con COVID-19 más enfermos la oportunidad de sobrevivir, pero más delgados de lo que se pensaba

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El sistema de soporte vital llamado ECMO puede salvar a los pacientes con COVID-19 al borde de la muerte, pero no a las tasas observadas al comienzo de la pandemia, según un nuevo estudio internacional.

Mientras que alrededor del 60% de estos pacientes una vez sobrevivieron al menos 90 días en la primavera de 2020, era poco menos de la mitad a finales de año.

La reducción de la supervivencia a lo largo del tiempo podría deberse a una combinación de factores, incluidos los pacientes en estado crítico que los médicos eligieron para someterse a ECMO a medida que avanzaba la pandemia y los tratamientos que los pacientes habían recibido antes de comenzar con la ECMO.

Los nuevos hallazgos muestran lo importante que es para los hospitales que ofrecen ECMO elegir cuidadosamente qué pacientes tienen acceso a este nivel de atención que requiere mucha mano de obra, dicen los autores.

Los hospitales también deben adoptar políticas que puedan guiar esas elecciones cuando los circuitos de ECMO tienen una gran demanda debido a una ola de pandemias, aconsejan.

Los nuevos hallazgos se publican en Mano por un equipo internacional codirigido por expertos en ECMO de la Universidad de Michigan, Singapur y la Universidad de Columbia. El documento utiliza datos de más de 4.800 pacientes mayores de 16 años que fueron tratados con ECMO para COVID-19 avanzado en 41 países durante 2020.

Los centros de ECMO proporcionaron los datos para el estudio a un registro administrado por ELSO, una organización internacional dedicada a la ECMO y otras formas de soporte vital avanzado.

Una última oportunidad de opciones

ECMO, un acrónimo de Oxigenación de membrana extracorpórea, se ha utilizado durante décadas en hospitales seleccionados para tratar a niños y adultos en estado crítico. Toma el control tanto del corazón como de los pulmones temporalmente, haciendo circular la sangre fuera del cuerpo bajo la supervisión constante de proveedores calificados.

Al comienzo de la pandemia, algunos expertos tenían fuertes reservas sobre poner a los pacientes con COVID-19 en ECMO, por temor a dañar sus pulmones. A medida que más centros comenzaron a probarlo, la tasa de supervivencia reflejó la del uso de ECMO en otras formas de insuficiencia pulmonar aguda, como informó hace un año el equipo detrás del nuevo artículo.

Pero todos los centros en ese primer estudio habían comenzado a ofrecer ECMO antes de mayo de 2020, y la mayoría tenía mucha experiencia proporcionando ECMO en general, dice Ryan Barbaro, MD, MS, co-primer autor del nuevo artículo, profesor asociado. Facultad de Medicina de la UM y médico de cuidados intensivos en Medicina de Michigan, Centro Médico Académico de la UM.

El nuevo estudio divide a los pacientes en tres grupos: los tratados antes del 1 de mayo de 2020, los tratados en estos hospitales de adopción temprana después del 1 de mayo y los tratados con ECMO en otros hospitales desde el 1 de mayo hasta finales de 2020. Se eligió el 1 de mayo porque La evidencia sobre cómo tratar mejor a los pacientes con COVID-19 en estado crítico ha evolucionado considerablemente desde entonces.

«Lo que notamos de inmediato es que los pacientes tratados más tarde en la pandemia permanecieron más tiempo en ECMO, de un promedio de 14 días a 20 días. Murieron con más frecuencia y estas muertes fueron diferentes», dijo Barbaro. «Esto demuestra que debemos tener cuidado con a quién estamos poniendo en ECMO y cuando tomamos la decisión de eliminar a los pacientes que no están mejorando. En los Estados Unidos en este momento, tenemos lugares donde la ECMO es escasa, mientras que en Michigan sí lo es. no. aún así, pero prevemos que podría ser «.

En los primeros centros de adopción, las tasas de mortalidad aumentaron del 37% en los meses anteriores a mayo al 52% después de mayo. En los centros que no comenzaron a proporcionar ECMO hasta al menos mayo, el 58% de los pacientes murieron dentro de los 90 días de haber sido colocados en un circuito de ECMO.

Los pacientes tratados con ECMO más adelante en la pandemia tenían más probabilidades de haber recibido medicamentos como remdesivir y dexametasona y de haber recibido ventilación no invasiva antes de ser intubados para recibir apoyo respiratorio completo.

Decisiones y ética durante una ola

Mantener a los pacientes en ECMO durante un período de tiempo más largo consume muchos recursos, incluidas las máquinas y los tubos que componen un circuito de ECMO y las enfermeras especialmente capacitadas, los terapeutas respiratorios y otro personal necesario para mantener un circuito operativo seguro.

Cuando un hospital tiene una gran cantidad de pacientes con COVID-19 y otros en la UCI, la capacidad del equipo para brindar el mismo nivel de atención que brindaba antes de que la ola pudiera sufrir y la mortalidad podría aumentar.

Si muchos hospitales en una región o un conjunto de estados están tratando con un gran número de pacientes con COVID-19 gravemente enfermos, puede ser difícil encontrar un hospital que pueda transferir pacientes a ECMO. Enviar múltiples circuitos ECMO (bombas, tubos y controladores usados ​​en el tratamiento) a estos hospitales no es suficiente; Se requieren equipos especialmente capacitados, suministro de sangre adecuado y otros factores para ayudar a cada paciente con ECMO.

Por lo tanto, afirman los autores, es importante que los centros de ECMO consideren cuidadosamente qué factores de riesgo y características personales pueden hacer que un paciente tenga más o menos probabilidades de sobrevivir si se somete a ECMO, especialmente si es posible que necesite hacerlo por un tiempo. ELSO ofrece recursos y pautas que pueden ayudar.

El equipo de investigación utilizó métodos desarrollados por el estadístico de la Escuela de Salud Pública de la UM, Philip Boonstra, para ajustar los datos y hacer comparaciones entre manzanas y manzanas. Esto les permitió asegurarse, por ejemplo, de que las tasas de supervivencia no se vieran afectadas por el hecho de que muchos más pacientes fueron trasladados fuera de su hospital de ECMO más tarde en la pandemia de lo que comenzaron.

Además de trabajar en el registro ELSO COVID-19, Barbaro está llevando a cabo un estudio de observación clínica llamado ASCEND que está rastreando los resultados de ECMO en niños y adolescentes en casi 100 hospitales de todo el mundo. A medida que la variante Delta del nuevo coronavirus se propaga rápidamente, el equipo de investigación ya ha notado que la mayoría de los pacientes pediátricos que se someten a ECMO en este momento lo necesitan debido al COVID-19.

«En estos tiempos de crisis, nuestra capacidad para satisfacer la demanda presenta desafíos éticos y COVID ha sacado a relucir las debilidades de nuestro sistema, además de mostrar cómo quienes tienen recursos y familiares que pueden defenderlos están en mejores condiciones de descubrir la ECMO y buscar la oportunidad de curar a tu ser querido ”, dijo Barbaro. «Mientras tanto, los hospitales en áreas de menor actividad deben pensar qué políticas y procedimientos utilizarán en caso de otra ola, para promover la asignación ética cuando los recursos sean limitados».

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